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社会保険 医療3

みなさん,こんにちは。

暑いですね。

連載再開です。

今回のテーマは医療保険です。

でも、その前に前回の問題の開設です。

問題85 国民健康保険の保険者はどれかですね。

これは、市町村と特別区と国民健康保険組合ですね。

したがって、25が正解です。



 ④ 給付内容

  それでは,医療保険で給付されるものは何か。

  言い換えればサービスされるのは何かです。

 ア 療養給付

  受けられるサービスですね。

  まずは診察です。

  皆さん方も病院に行くと聞かれるでしょ。

  「どうされました?」って。

  そして「頭が痛いんです」とか,「熱があるんです」とか,「お腹が痛いんです」って答えるでしょ。

  そうすると医師が他の事も聞いて,「風邪ですね」とか「胃炎です」とかって答えますよね。

  これが問診です。

  診察の一部です。

  そうして薬が出たり(現在は処方箋が出るところが一般的です),処置,手術をしたりします。

  いわゆる治療と呼ばれるものです。

  医療サービス,そのものを受けていますよね。

  これが現物給付です。

  日本では現物給付が原則です。

  前回にやりましたね。

  これらが療養給付と呼ばれるものです。


 イ 入院時食事療養費

  病気やけがで保険医療機関に入院したときは、療養の給付と合わせて食事が給付されます。

 ウ 療養費

  医療保険では、現物給付が原則ですが、やむをえない事情で保険診療を受けることができず、自費で受診した場合などに療養費が支給(払われます)されます。

 エ 特定療養費

  特別なサービスや高度先進医療を受けた場合、その基礎的医療の部分は特定療養費として保険給付されます。これが特定療養費制度でしたが、少し仕組みが変わりました。

 オ 家族療養費

  これは、被保険者以外の家族が病気や怪我をした場合に給付されます。

 カ 訪問看護療養費

  居宅で療養している人が、訪問看護師から療養上の世話や必要な診療の補助を受けた場合、その費用が給付されます。

 キ 移送費

  病気やけがで移動が困難な患者が、移送された場合は、移送費が現金給付として支給されます。

 ク 高額療養費

  1ヶ月間に同一医療機関でかかった自己負担額が高額になった場合に自己負担限度額を超えた部分が保険者によって後に支払われるもの。

 ケ 傷病手当

  病気や怪我のために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給される。

 コ 出産育児一時金

  被保険者が出産した場合に支給される。現在は、一児につき42万円です。

  被保険者の配偶者の場合(夫が会社勤めの奥さん)は家族出産育児一時金となります。

  内容は同じです。

 サ 埋葬費

  埋葬にかかった費用です。

 いろいろ書いてきましたが、出題されるのは限られています。

 今ですと、療養給付、高額療養費、出産育児一時金です。

 この三つぐらいしか出題されません。

 その三つぐらい覚えておけば十分です。

 ⑤ 自己負担の割合

  例えば、病院で盲腸の手術をしたとします。

  大体、40万ぐらいかかるのが現在の日本です。

  それを全部本人に負担させるのは大変ですよね。

  そこで、医療費の一部のみ負担になっています。

  これが、自己負担の割合となります。

  現在は、原則として(6歳から69歳まで)3割となります。

  6歳未満は2割

  70歳以上は2割

  75歳以上は1割

  となります。

  そうすると、盲腸の手術では12万円ぐらいでしょうか。

  でも、高額療養費制度がありますので、実際は4万円弱ですね。

  それから、6歳未満は2割といいましたが、多くの自治体で無料としています。

  これは少子化対策の一環だそうです。

  少しでも子どもを産みやすくする環境を整えるためです。

(4) 後期高齢者医療制度

  日本国内に住む75歳以上の高齢者と65歳以上75歳未満の高齢者で障害のある者を対象とする日本の医療制度です。
  この後期高齢者医療制度は准看護師の試験ではよく出題されていますね。

  特に包括払い方式が聞かれています。

  包括払い制度とは、実際に行った医療とは関係なく、特定の疾患には定額の報酬が支払われるという方式です。

  例えば、インフルエンザだったら、いくらと決まっているものです。

  腕の骨折だったら、いくらと決まっているのです。

  これが包括払い制度です。

  通常は出来高払い制度です。

  出来高払い制度では、行った医療行為ごとに医療費が支払われます。

  しかし、これを高齢者にも適用すると面倒なことが起きます。

  どういうことかというと、高齢者は長い間、身体を使っています。

  ですから、当然身体のあちこちが痛んでいます。

  これを出来高払いで行うとなると、検査漬け、薬漬けになる可能性が高くなります。

  そこで導入されたのが包括払い制度なんです。

  ただ、どうなのかな。

  この制度は医師会が反対しています。

  うまく機能していないのでしょうね。


  後期高齢者医療制度では包括払い制度が導入されています。

  ここが、この後期高齢者医療制度の特徴となり、試験で聞かれるところです。

  注意してください。



  これで、医療保険は終わりかな。

  あとは過去問ですね。

問題4 国民健康保険に加入している30歳本人の自己負担の割合はどれか。(99回)

1 なし
2 1割
3 2割
4 3割

問題4 医療保険の給付の対象となるのはどれか。(101回)

1 健康診断
2 予防接種
3 美容整形
4 疾病の治療

次回は介護保険をやります。

ここはかなり長いです。


それから、お知らせです。

ええ、ツイッターを始めました。

フォロワーが100人を超えたら公開講座をやります。

そして、その講座を録音してネットにアップします。

よろしくね。



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